Мегадента Дети
Анкета пациента
Уважаемые родители! Для Вашего удобства и нашей оперативной помощи Вам, мы предлагаем заполнить следующие данные:
ФИО ребёнка
Дата рождения ребёнка
ФИО родителя
Номер телефона
Город проживания
Были ли ранее у стоматолога?
Прикрепите назначения врача?
Максимально 10 файлов
Планируемая дата лечения
Укажите как планируете производить оплату:
Сделайте фото полости рта, как показано в примере ниже и прикрепите файлы
Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c политикой конфиденциальности
Фронтальная группа зубов
Нижняя челюсть
Верхняя челюсть
Данная заявка актуальна для иногородних пациентов. Пациенты, проживающие в Екатеринбурге и городах спутниках всегда могут записаться на консультацию к детскому стоматологу по номеру телефона 342-00-00!

Полный клинический и финансовый план вы можете получить только при очной консультации!
Made on
Tilda