Мегадента Клиник
Заявление на получение справки об оплате медицинских услуг для подачи в налоговую инспекцию
Пожалуйста заполните форму ниже и нажмите кнопку "отправить"
Причина обращения в «Мегадента Клиник»:
я обращался (ась) только в рентген кабинет, в том числе денситометрия
я являюсь пациентом «Мегадента Клиник»
Имя Фамилия Отчество плательщика
Серия и номер паспорта
Кем выдан паспорт
Дата выдачи паспорта
ИНН плательщика
Не является обязательным для заполнения
Выберите кому была оказана услуга
Плательщику
Супругу (супруге)
Сыну (дочери)
Отцу (матери)
Пациент №1 (ФИО)
Если пациент является плательщиком укажите свое ФИО, если пациент не является плательщиком укажите тут только ФИО пациента
Пациент №2 (ФИО)
Укажите ФИО второго пациента или оставьте поле пустым
Пациент №3 (ФИО)
Укажите ФИО третьего пациента или оставьте поле пустым
Пациент №4 (ФИО)
Укажите ФИО четвертого пациента или оставьте поле пустым
За какой год планируете подавать документы
2019
2020
2021
Нужна ли копия договора
Да
Нет
Телефон
Выберите каким способом отправить для Вас пакет документов
почтой России
по электронной почте
заберу сам в клинике
Введите ваш e-mail
Укажите свой электронный адрес если в предыдущем варианте выбрали отправить документы по электронной почте
Адрес для отправки документов по почте
Укажите свой почтовый адрес, если выбрали вариант отправки документов почтой.
*Примечения
Все ли вам понравилось в нашей клинике?
Передвиньте ползунок влево или вправо, где 10 - очень понравилось, а 0 - совсем не понравилось
0
10
Отправить
Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c
политикой конфиденциальности