Мегадента Клиник
Заявление на получение справки об оплате медицинских услуг для подачи в налоговую инспекцию
Пожалуйста заполните форму ниже и нажмите кнопку "отправить"
Причина обращения в «Мегадента Клиник»:
я обращался (ась) только в рентген кабинет, в том числе денситометрия
я являюсь пациентом «Мегадента Клиник»
Имя Фамилия Отчество плательщика
Серия и номер паспорта
Кем выдан паспорт
Дата выдачи паспорта
ИНН плательщика
Не является обязательным для заполнения
Выберите кому была оказана услуга
Плательщику
Супругу (супруге)
Сыну (дочери)
Отцу (матери)
Пациент №1 (ФИО)
Если пациент является плательщиком укажите свое ФИО, если пациент не является плательщиком укажите тут только ФИО пациента
Пациент №2 (ФИО)
Укажите ФИО второго пациента или оставьте поле пустым
Пациент №3 (ФИО)
Укажите ФИО третьего пациента или оставьте поле пустым
Пациент №4 (ФИО)
Укажите ФИО четвертого пациента или оставьте поле пустым
За какой год планируете подавать документы
2017
2018
2019
2020
2021
Нужна ли копия договора
Да
Нет
Телефон
Все ли вам понравилось в нашей клинике?
Передвиньте ползунок влево или вправо, где 10 - очень понравилось, а 0 - совсем не понравилось
0
10
Отправить
Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c
политикой конфиденциальности
Made on
Tilda
